囚禁的愛

首先，來看看兩則故事。

故事一

A男因為仰慕B女追求不成，遂趁B女外出時迷昏她並予以拘禁在自家地下室不見天日長達數年之久，而後B女幸運逃脫，警方循線逮捕A男，A男被逮捕時辯稱「因為太愛她了」，所以才將她留在身邊。

故事二

C女四十好幾，小姑獨處，不幸被發現癌症而且治療過後仍舊多處轉移，甚至躺在病床上無法動彈也意識不清楚，臥病期間由C女的哥哥D男照顧，儘管醫師已經告訴他C女狀況危急，隨時可能插管急救，D男仍舊希望能救治到底，因為，他說他只有這個妹妹，「非常的愛她」，不捨得她就這樣離去。

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       請在心中比較一下，這兩者的愛，有沒有甚麼不一樣？對於故事一，A男的行為是否對錯，我想大家大概都有定論，故事二中的D男呢？臨床工作越久，越會搞不清楚怎麼做才是對的了，急救過太多不應該被急救的病人後，我想，對於無法治癒且會越來越嚴重的疾病，也許不應該這麼的強求。這也就是近幾年不斷在推行的不施行心肺復甦術(Do Not Resuscitate, DNR) 的概念，當疾病不可治癒，且病程進展至死亡已不可避免，在臨終、瀕死或無生命徵象時，不施行心肺復甦術。但是，誰來決定要不要急救？有的人在意識清楚時就表達不要急救，但有的人卻是還來不及表達意見就昏迷了，於是決定權落在家屬身上，有的家屬不願意病人多受苦，有的家屬怕別人指責不救就是放棄所以積極，有的家屬捨不得所以要繼續拚。有的因為愛，所以不忍受苦；也有的因為愛，所以不捨放棄。台灣的人對於死亡都避而不談，當死亡降臨時就會沒有準備而不知所措，您可曾想過，躺在床上都不能動，大小便包尿布，意識清楚卻沒有身體主控權的感覺？或意識不清楚只能躺床日復一日過生活？您要不要這樣子的生活？

       所以對於應不應該放棄治療，有幾點可以給大家參考：

1.是不是不可治癒的嚴重疾病？有治療希望的當然需要努力，
   只是當輸面底定時，奮戰到剩下一兵一卒也許不是個很好的
   方式。

2.死亡不是那麼恐怖，死不去比較折磨，就像有首歌裡唱的 「深愛是讓不捨離開的人好好走」。

3.多認識疾病，認知生命的終點，在自己還能決定的時候告訴
   周遭的家屬。

我都可以去跑馬拉松了，怎麼可能不健康？

       有天值班，接了一個病人，因為胸痛懷疑心血管阻塞所以住進加護病房，翻開病史才知道，四十初頭的ㄧ個年輕男性，在九個多月前就已經因為心肌梗塞放過心臟支架，戒菸了三個月後，禁不起誘惑又開始抽菸來，嚴重告誡他不可抽菸，他還老神在在的說「醫生有這麼嚴重嗎？我上次做完心導管就好啦~都還可以去跑馬拉松耶！」

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       心肌梗塞，屬於冠心病(冠狀動脈疾病)，因為冠狀動脈狹窄或阻塞造成缺血性的病變，不僅僅是老人殺手，青壯年也會得到這種病，每年都可從新聞上看到有人因為心肌梗塞突然倒下而死亡。除了年齡(男>45歲，女>55歲)與家族史這些不可變的危險因子外，其他尚有抽煙、高血壓、高膽固醇 /高血脂、糖尿病、肥胖症和缺乏運動這些可更改的危險因子。現代人吃得好又少運動，很容易有肥胖高血脂的問題；而菸品中的尼古丁等物質，會加速動脈硬化，讓血液黏稠、血管缺乏彈性而增加阻塞的機會，周遭的人也會因為二手菸增加心臟疾病的風險，放過心臟支架的人尤其不能再抽菸，因為抽菸會增加支架再阻塞的危險性。有規律的運動是否可以彌補抽菸造成的傷害嗎？我想，答案是否定的。對於職業跑者來說，想跑得更快更遠，就必須要遠離抽菸，因為抽菸會降低你的最大攝氧量(VO2 Max)，使得肌肉更容易疲憊；對於業餘的跑者來說，抽菸對於心血管所造成的不好影響，也實在不是跑幾次步就可以消除的。

       嘴硬的人也還會說「我有運動總比沒運動還好」，但有運動就代表著健康嗎？看看這張照片，這是在去年底台北的一個大型馬拉松過後所拍到的照片，努力突破自己極限的人們，跑完後坐在椅子上休息抽菸~也許很愜意，但這實在沒辦法跟健康畫上等號。

       所以，在追求健康的同時，也需要戒除不好的習慣，才不會落於被不好的習慣侵蝕身體的同時，卻又自以為自己很健康的迷思中。

你有站在病毒的立場想過嗎？

        承襲了最近流感的話題，想到了一款遊戲《瘟疫公司》，人們總是想辦法要阻止疾病蔓延或治療疾病，那麼，你有站在病毒的立場想過嗎？病毒是如何傳播生存下去的呢？

        這款遊戲就是反過來讓玩家扮演病毒、細菌與其他病原體的角色，目標就是感染全世界並且殺光全世界的人。一開始玩家先選定一個國家開始感染，然後，就要想辦法傳播出去，隨著傳染越多的人，會得到越多的點數來提升自己的能力，比如說加強在空氣中傳播的能力，以利於從飛機傳染出去；加強對冷熱的抗性以適應各種天候；也有症狀的提升，因為只具傳染性是不夠的，還是要症狀夠嚴重才會致命；另外就是基因上面的改良，讓自己可以有抗藥性，才不會太快被人類的藥劑殺死。

        這麼說起來~這個遊戲很簡單啊~儘快把病毒提升，很快就可以征服全世界了！當然，沒那麼簡單，當傳播性與症狀增加的時候，很快就會被人類監測到，就會開始研發解藥並且關閉港口，減少疾病傳播；而致命性過高的時候，還來不及傳染給其他健康人就已經把受感染的人殺光了！病毒還附有一個跟實際狀況很像的能力-- 突變，導致常常會自己突變而獲得各種能力，造成毒性過高而達不到征服世界的效果。遊戲世界中還會有突發狀況發生，比如說某個地方將舉行親吻節，這時候把握機會將病毒升級為可經由唾液傳染，就可以大幅增加傳染性。

        其實這非常符合現實的世界，看看為什麼今年流感疫情嚴重？因為每年病毒都會有些許突變，流感疫苗只能猜測下一年度可能出現的病毒株，如果猜錯了，流行率自然比較高。曾經伊波拉病毒因為傳播性與致命性高鬧得人心惶惶，但在人們嚴密的監控下，疫情終於趨緩。

        從這樣子的遊戲，我們還可以學到對於傳染病一定要知道的四個病史TOCC (Travel: 旅遊史、Occupation 職業史、Contact: 接觸史、Cluster: 群聚史)，簡單的說，你跟傳染病接觸的越多越容易受到感染。比如說在登革熱季節去中南部旅遊，回來發燒的話就要懷疑有可能感染登革熱；流感流行的季節，也常常看到一家大小陸續發燒感染，就是因為有接觸史所以傳染；在密閉環境的軍中或者安養院所，也偶有因為群聚而傳染的疾病。越了解疾病是如何傳播的，越能夠避免自己染病。美國疾病控制與預防中心CDC 甚至於2013年3月邀請此遊戲的開發者發表關於《瘟疫公司》的演講，他們認為此遊戲使用了一條非傳統路線來提高公眾對流行病學、疾病傳播和流行疾病信息的意識。

        最後，不得不說，遊戲還是遊戲啦~在利用病毒、細菌征服全世界後，就會出現殭屍病毒與猿猴病毒，讓大家製造出定影惡靈古堡或者是猩球崛起的世界XD

從電影《流感》獲得的啟發

前一陣子，看了一部韓國的災難片《流感》，描述了在首爾附近的盆唐發生了一種新型流感，傳染力超強而且致死率高，身為醫師的女主角，其女兒也不幸感染，來不及離開盆唐的她們被帶到了強制隔離中心，而她為了治療她女兒甚至隱匿病情，好不容易找到對流感有抗體的那個人，卻在隔離群眾的暴動中被刺身亡，最後在死了無數個跑龍套腳色後，與男主角合力解決這次疫情。

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其實，不論是好萊塢還是韓國拍的，這類型的災難片不外乎幾個共通點：
1.災難發生的原因，常常有人為因素參與：人口偷渡帶進來病毒；自行研發可感染哺乳類之鐵線蟲或創造出超級大白鯊卻失控等等。
2.災難擴大的原因，常常起於長官對狀況的誤判：發現巨大的寒流即將來襲而提出警告的科學家，卻被長官斥為無稽之談，而後拖延了撤離的時間造成更多傷亡；醫療研究人員向市長提出了超級流感的發現，卻被譏諷嘲笑，直到疫情爆發後，卻想連整個市區都犧牲掉。
3.不管狀況多嚴峻，主角都會發揮主角威能順利解決災難：這個我想真的不用多舉例，如果災難片的最後是全世界的人都死光...應該沒有票房吧！

      主要吸引我看的是故事選的題材「流感」，這種經由飛沫傳染的病毒，好發於冬春季節，實際上很貼近我們的生活，對於電影劇照的畫面應該也很熟悉，當年SARS爆發的時候，幾乎走在路上的人都戴著口罩，每天電視都會報導多少人感染幾人重病死亡等等；甚至也發生過封鎖事件，就是著名的和平醫院封院，幾乎跟這部電影如出一轍，準備不夠的長官倉促下達封鎖的命令、慌亂的人民不管自己有沒有病，想辦法逃離現場、給予封鎖地區的資源不夠，即使在裡面努力的人也逐漸倒下；不管現在的長官如何沾沾自喜當初的政策多正確，當年被封鎖線圍繞起來的地方，就是一個活生生的人間煉獄。

       這部電影雖然劇情老套，但很多地方卻是描繪得非常真實。流感，是種每年都會變異的病毒，誰也抓不準哪年會不會有更大的流行，如果真的遇到了的時候，應該要注意幾件事：

1.人多的地方不要去：不得不推崇發明這句話的老師，在甚麼領域還真的都可以套用。當這種飛沫傳染的疾病大為流行的時候，減少去人多的地方可以減少患病的機會，包含醫院！國人常常會帶著小孩去醫院探病，或者動不動就跑急診搞得像是夜市，在疾病流行的時候無異是增加感染的機會。

2.官員的話別全信：我並不是倡導反政府，只是我們的官員真的都是樂觀看待疫情的，然而，輕忽會導致災禍，從最近的流感只要大家有在追蹤新聞都可略知一二，有時候長官給予的訊息，還不如上網獲得的來的正確。

3.不要以為自己不會染病：該打的疫苗就要打，萬一自己有發燒感染的症狀，該看醫生就看醫生，該隔離就隔離，染病還勉強上班，不只害到自己也害到別人。

       Happy Ending只限於電影的情節，如果我們面對相類似的疾病的時候，沒有謹慎小心處理, 恐怕是連後悔的機會也沒有的。

      

鼻胃管的哀與愁

        很難忘卻的那一幕，有天早上查房，看到一個新住院的阿嬤，九十幾歲，大約一百五十幾公分，骨瘦如柴，臉頰凹陷眼睛卻睜的老大，問問身旁的護理師病患多重？答案真令人下巴掉下來：不到三十公斤。我這輩子可能小二或小三就超越這個數字了。

        問了問家屬，為什麼阿嬤會這麼瘦？原來是因為阿嬤吃東西越吃越慢，幾乎都含在口中，但家屬又害怕放鼻胃管會不舒服，所以也拒絕放鼻胃管，結果吃不下的情況越來越嚴重，所以也就日漸消瘦下來。


        這樣的情況其實臨床上並不少見，鼻胃管顧名思義就是從鼻子進入，放到胃裡面的管子，它可以提供養分的給予，以及需要時可引流多餘的胃液或空氣。當然，它不是完全沒有痛苦的，首先，在放置的過程是一大挑戰，我們用圖來說明。

醫療人員拿著鼻胃管，塗了潤滑凝膠後從鼻孔插入，到達口咽後，請病人吞口水，順著吞嚥動作將鼻胃管順勢推入胃中。理想狀況下應該照著藍色箭頭走。











在咽喉的部位如果刺激過多造成咳嗽或嘔吐的時候，鼻胃管就會從嘴巴跑出來。

在放置的過程中，若配合的不好，也有可能會跑到氣管中造成更嚴重的嗆咳。

        因此，我們在放置鼻胃管後，除了看看有沒有跑到嘴巴，也會嘗試著打一點空氣或者灌一些水確定位置是不是正確；而因應不同的鼻胃管材質，也會有不同的更換時間。

        然而，大多數的家屬都還是會覺得放鼻胃管是種不舒服的治療。坦白說，它的確不舒服，不論放置過程或者放置後，都會造成一定程度的不適。但是換另一個方面想，當沒有辦法自己進食時，鼻胃管是提供營養最便捷的方式。或許有的人會想說「吃不下打營養針就好」，其實這也是台灣大眾常有的誤解，常用的一般點滴一瓶500 c.c.還不到100大卡，可能半碗飯的熱量還不到，而市售奶茶一瓶400 c.c.就有200大卡，如果一天所需熱量是1400大卡，只打點滴就需要7000 c.c.，還沒提供到足夠營養跟能就開始身體水腫了。所以為什麼醫生老是苦勸病人跟家屬能夠從腸胃道吸收營養會比打點滴好。

       在我們跟阿嬤家屬解釋利弊後，家屬終於願意替阿嬤放鼻胃管，畢竟「有一好，無兩好」，雖然有些不舒服，但裝了鼻胃管就能夠順利提供營養給阿嬤，阿嬤也在我們照顧之下，日漸康復而出院。

   
       

我們可以更文明: 喬床請託是對的嗎？

近日備受矚目的一則新聞，就是謠傳新科立委打電話關說病床的事情，當然她也隨即澄清並沒有這樣子的事情 --重申沒關說，要讓病房請託絕跡。關說的文化，似乎深存在我們的周遭，許許多多的民意代表，也習慣在名片上的選民服務上增加一項「醫療服務」，大多數沒學過醫療背景的這些人，所做的醫療服務，想當然爾，就是出一張嘴，幫忙喬一張床。

為什麼覺得可以喬得到床？

限量總是殘酷的，您有看過哪個限量的活動沒有請託關說嗎？由於一般的活動總是會留下一些位置當作公關使用，使得民眾也會覺得「醫院平常也一定有留床位給公關使用」。這還真是莫大的指控與誤會，起碼到目前為止我還沒看過這種床位，如果在滿床時期找得到沒有躺人的空床，一種是旁邊太吵沒人願意住，另一種是醫護人員不夠所以關病床。

滿床是院方不對？

我們同樣也聽到一種聲音，在說沒床讓病人在急診等就是不應該；又或者大肆張揚的說「沒床不會多加幾張床？」

不知道經過SARS時代的人們，還記得當年SARS在甚麼時候慢慢趨緩的嗎？疾病有盛行的季節，在天氣冷的時候，除了流感，氣喘、慢性阻塞性肺病也都容易發作，普通病房或者加護病房自然就比較壅擠，連帶急診也會受到影響。而人力缺乏下，更不可能一直加床來應付源源不絕的病人。一而再再而三的喬床請託，無異是對這脆弱的醫療體系再施加壓力，也剝奪了其他需要治療的人的權利。

請託絕跡，公平就醫

當然，預防勝於治療，如果能夠不生病住院是最好的。萬一需要住院等不到床，也請記得，您的關說插隊會剝奪其他人公平就醫的權利！

宣告死亡

小劉是剛從醫學院畢業進入醫院的菜鳥住院醫師。某日值班，一位臨終已簽署拒絕進一步治療的病人過世，於是病房護理師call小劉「小劉醫師，病人心跳停止了，請來宣告死亡。」

電話那頭，小劉緊張了起來，說到底還是第一次對病人宣告死亡，以前見習實習的時候學長都把他們支開叫他們不要看，現在一時間也不知道該怎麼宣告死亡。查了口袋裡的值班寶典，也都只提到如何處理病人的症狀而沒有講到怎麼對病人宣告死亡。但身為值班醫師責無旁貸，只好硬著頭皮走進了病房，在家屬一片哀戚中對他們說「我們祝王老先生一路好走」。

隨即轉身快步離去，留下錯愕的家屬以及護理師。

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 即使還沒結婚生子，我們也可以很容易想像一個小嬰兒出生的畫面
「爸爸媽媽恭喜你們，出生時間X點X分，是個3000克的健壯小男孩呢~」

但對於死亡，東方人傾向避而不談，除非自己親身經歷，不然大部分的人很難想像臨終宣告死亡的那一刻是甚麼樣子。在了解小劉醫師的問題後，我告訴他幾個可以改善的地方：

1. 嬰兒出生時第一件事就是量生命徵象；當病人往生時，也同樣要確認生命徵象(有沒有呼吸，心跳血壓是不是都量不到)，切勿把還有心跳的病人宣告死亡。

2. 家屬在意出生時辰，同樣也會想要知道死亡時間。不要忘記告訴家屬死亡確切的時間地點。

3. 用字遣詞需莊嚴而勿過於口語化，「死亡」、「往生」、「呼吸心跳停止」自然會比「一路好走」、「駕鶴歸西」來得好一些。


「在臨床上，醫療人員盡心盡力治療疾病，而當死亡無可避免的時候，我們也必需要將一切畫上完整的句點。」小劉點頭如搗蒜，就在此時，電話又響起，只見小劉緊張兮兮，三步併作兩步前去護理站處理下一個問題。希望這是一個平安的值班夜。